---
title: "Булимия нервоза у взрослых — когнитивно-поведенческая терап"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Булимия нервоза у взрослых — когнитивно-поведенческая терап


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джеймс Эдвард Митчелл, доктор медицины Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Психотерапия, которая чаще всего изучалась при булимии нервной булимии с момента её первого описания в 1979 году, — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) [1,2]. Согласно рандомизированным исследованиям, КПТ является предпочтительным методом лечения булимии нервной булимии [2-8].

В этой теме рассматривается КПТ для лечения булимии нервной. Эпидемиология, клинические особенности, диагностика, оценка, медицинские осложнения и другие методы лечения обсуждаются отдельно:

● (См. «Расстройства пищевого поведения: обзор эпидемиологии, клинических особенностей и диагностики».)

● (См.  «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагноз».)

● (См.  «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение».)

● (См.  «Булимия нервная у взрослых: лечение».)

● (См.  «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения».)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БУЛИМИИ НЕРВНОЙ —

Основные признаки булимии нервной — это чрезмерная озабоченность весом и формой тела, переедание (то есть употребление пищи определённо больше, чем большинство людей в аналогичных обстоятельствах) и неправильное компенсирующее поведение для предотвращения набора веса [9].

Диагностические критерии нервной булимии (таблица 1) обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Булимия нервная у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Диагностика».)

Оценка — Первичная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом булимия нервная включает психиатрическую и общую медицинскую историю, психическое состояние и физическое обследование, а также специализированные лабораторные анализы [10,11]. Если пациент ранее проходил лечение КПТ, врач должен определить, какие компоненты были полезны. Кроме того, оценка предоставляет возможность начать установление положительных терапевтических отношений с пациентом [12]. Общая оценка пациентов с булимией нервной рассматривается отдельно. (См.  раздел «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Оценка».)

ОБЗОР ЛЕЧЕНИЯ БУЛИМИИ НЕРВНОЙ —

Первостепенное лечение булимии нервной состоит из питательной реабилитации и психотерапии [13-15]. Реабилитация питания направлена на восстановление структурированного и последовательного рациона, который обычно включает три приёма пищи и два перекуса в день [15]. КПТ обычно включает реабилитацию по питанию, а также устраняет дисфункциональные мысли и проблемное поведение, поддерживающее расстройство. Фармакотерапия также эффективна и часто добавляется в схему лечения.

Дополнительная информация о лечении булимии нервной обсуждается отдельно. (См.  разделы «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Лечение » и  «Булимия нервная у взрослых: лечение».)

ПОКАЗАНИЯ —

КПТ предназначена как первоочередное лечение для амбулаторных пациентов с булимией нервной [3-5,15,16]. Использование КПТ требует достаточной мотивации, когнитивных способностей, эмоциональной стабильности и энергии для участия в терапии и выполнения поставленных задач. Неясно, существуют ли конкретные подгруппы пациентов, которые наибольшую пользу от КПТ. Пациенты с сопутствующими расстройствами личности, особенно пограничным расстройством личности, могут быть менее чувствительны к КПТ [17-23], но такие пациенты менее чувствительны к лечению в целом [24]. Использование КПТ при булимии и нервной является соответствующим нескольким практическим рекомендациям [15,25,26].

КПТ вместе с антидепрессантом рекомендуется пациентам, которые либо не проявили раннего ответа на КПТ (например, после шести сеансов), либо испытывают депрессию и не могут активно сотрудничать с клиницистом, используя только КПТ [6].

Для пациентов с нервной булимией с избыточным весом или ожирением, КПТ может снизить количество переедания и очищения. Однако КПТ обычно не рекомендуется для снижения веса [27]. Поэтому клиницистам следует устанавливать реалистичные ожидания относительно целей терапии и рассматривать возможность расширения КПТ другими подходами, направленными на здоровые изменения образа жизни и осознание аппетита. Лечение ожирения обсуждается отдельно (см. «Ожирение у взрослых: обзор управления» и «Ожирение у взрослых: поведенческая терапия»).

Противопоказания — Противопоказания для лечения булимии нервной булимии с помощью КПТ включают [12,28]:

●Медицинская нестабильность — необходимо стабилизировать перед началом КПТ

●Суицидальные мысли или поведение — необходимо стабилизировать перед КПТ

●Тяжёлая тяжёлая депрессия (например, психосоциальное функционирование нарушено настолько, что пациенты не могут пройти амбулаторное лечение)

●Расстройство, связанное с употреблением веществ — пациенты, находящиеся в периодическом состоянии опьянения, могут быть неспособны выполнять необходимую работу при КПТ

●Психоз — психотические пациенты не подходят для большинства психотерапии, включая КПТ (параллельная булимия нервная и психоз встречаются редко)

●Крупные жизненные события или кризисы — отвлекающие события могут мешать КПТ

●Конкурирующие обязательства – Невозможность посещать сеансы нарушает терапевтический импульс

Другие мета-анализы рандомизированных исследований у пациентов с булимией нервной показывают, что КПТ улучшает симптомы депрессии [29] и качество жизни (субъективное удовлетворение физическим, психологическим и социальным функционированием) [30]. Кроме того, обзор рандомизированных исследований пришёл к выводу, что эффективность КПТ равна или превосходит относительно недавние («третья волна») поведенческие терапии, такие как схематерапия и терапия принятия и обязательств, и что КПТ следует сохранить статус рекомендованного подхода для булимии нервной булимии [31].

КПТ часто сочетается с фармакотерапией, которая обычно состоит из антидепрессанта, такого как флуоксетин , или другого селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) [5,7]. Эффективность психотерапии и фармакотерапии обсуждается отдельно. (См.  «Булимия нервная у взрослых: лечение».)

Долгосрочная — Последующее исследование изучало пятилетние результаты у 109 пациентов с нервной булимией, получивших КПТ в рандомизированном исследовании [32]. Примерно 75 процентов уже не соответствовали диагностическим критериям булимии нервной как в конце лечения, ни на пятилетней оценке. Однако исследователи обнаружили, что полное прекращение переедания и очищения за последние 12 месяцев выросло с 13 процентов через год после лечения до 36 процентов через пять лет после лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА —

Когнитивно-поведенческая модель терапии сосредоточена на клинических особенностях, поддерживающих переедание (неконтролируемое переедание) и очищение, а не на факторах, приведших к развитию нервной булимии [12,28]. Основные механизмы поддержания — это проблемы с самооценкой и самооценкой, при которой пациенты оценивают себя прежде всего по весу и форме тела, а также по способности их контролировать. Эти опасения побуждают пациентов стремиться к худости, внедряя несколько строгих правил питания. Такой строгий контроль питания вызывает желание есть, и когда пациенты в конечном итоге нарушают одно из правил питания, сдержанность в питании временно отменяется. В результате возникает эпизод переедания, который впоследствии приводит к неподобающим компенсаторным действиям, таким как самовызванная рвота или злоупотребление слабительными. Потеря контроля над питанием и компенсирующее поведение усугубляет основную психопатологию переоценки формы и веса и поддерживает расстройство, порождая новые усилия по сдерживанию питания.

Другие клинические признаки, поддерживающие булимию нервную, включают неблагоприятные события в повседневной жизни, межличностные конфликты, перфекционизм и непереносимость дисфорических настроений [33,34]. Кроме того, пациенты ошибочно считают, что очищение минимизирует набор веса; Однако рвота удаляет только часть съедённого, а злоупотребление слабительными мало влияет на усвоение калорий [12,28]. Чрезмерная проверка веса тела или полное избегание проверки также может поддерживать булимическое поведение.

Цели КПТ для пациентов с нервной булимией следуют собой [4]:

●Повышение самооценки

●Меньше акцента на худобе как идеале

●Устранение диетических ограничений

●Установление схемы регулярного приёма пищи

●Устранение переедания и очищения

Хотя механизм, с помощью которого КПТ эффективно достигает этих целей, остаётся неясным, некоторые исследования предполагают, что работа с дисфункциональными мыслями является критически важным компонентом [3].

ЛЕЧЕНИЕ —

КПТ при булимии направлена на чрезмерное беспокойство по поводу веса и формы тела, переедание и неправильное компенсирующее поведение [28]. Лечение сочетает когнитивную и поведенческую терапию и напоминает другие формы КПТ, используемые для лечения таких расстройств, как паническое расстройство и униполярная большая депрессия. Когнитивная терапия пытается изменить дисфункциональные мысли, убеждения и установки (например, «Я никуда не годен, потому что у меня толстые ноги»), которые поддерживают булимическое поведение [35]. Поведенческая терапия направлена на модификацию проблемных поведенческих реакций пациента (например, эпизоды переедания) на внешние стимулы или дисфункциональные мысли с помощью таких методов, как контроль стимулов и экспозиция с профилактикой реакции [32]. КПТ обычно проводится по инструкции.

Формат — Стандартный формат введения КПТ амбулаторным пациентам с нервной булимией — индивидуальное (индивидуальное) лечение, и большинство исследований оценивали КПТ именно в этом контексте. Групповая КПТ также эффективна [36], но результаты могут быть лучше при индивидуальном лечении [3,37]. Были разработаны и другие автономные или дополнительные форматы, включая телемедицину [38-40], интернет-программы [41-46], текстовые сообщения [47] и программы самопомощи с использованием структурированной рабочей тетради (бумажного или CD-ROM) с минимальным или отсутствующим участием терапевта [19,48-51]. Выбор зависит от предпочтений пациента и доступности ресурсов.

Индивидуальная КПТ обычно предоставляется в виде ограниченного по времени пакета лечения примерно из 20 сеансов в течение 16 недель, с двумя сеансами в неделю в первые четыре недели, а затем одним сеансом в неделю. Увеличение частоты сеансов в начале лечения, по-видимому, улучшает результаты [52]. Каждое занятие длится от 45 до 50 минут.

Групповая КПТ при булимии обычно состоит из шести-восьми пациентов плюс терапевта, который встречается в закрытой группе (то есть членство в группе стабильно, оставаясь закрытым для новых членов после начала лечения). Используется аналогичный пакет примерно из 20 сеансов в течение 16 недель, каждая сессия длится от 75 до 90 минут [53]. Терапевт направляет группу и при необходимости устанавливает контроль, чтобы ограничить время, посвящённое пациентам, которые не соблюдают приверженность или делают мало прогресса, и вместо этого сосредотачивает усилия группы на том, кто или что является успешным. Обычно некоторые пациенты бросают лечение по мере прохождения лечения. Групповая терапия почти всегда проводится очно; Однако одно исследование изучало групповую программу терапии под руководством терапевта, которая проводилась через онлайн-чат [53].

Терапевтические методы и содержание — Хотя практика КПТ при булимии нервной булирозы различается, клиницисты обычно включают следующие элементы [12,28,54]:

●**Обзор лечения** – Клиницисты начинают лечение с объяснения:

•Принципы КПТ

•Цели терапии и вопросы, которые нужно решать

•Нужно своевременно выполнять домашние задания (обычно ежедневно) между сессиями

•Логистика, включая расписание сессий и политику на случай задержек, пропущенных встреч, экстренных случаев и оплаты

● **Приверженность переменам** – Многие пациенты с булимией нервной не скептически относятся к изменению некоторых своих булимических поведений. Хотя пациенты могут хотеть исключить определённые аспекты расстройства (например, переедание), могут быть ценны и другие признаки (например, чрезмерные физические нагрузки или голодание). Эту амбивалентность можно решить с помощью мотивационного усиления, которое обсуждается отдельно. (См. раздел «Обзор психотерапии», раздел «Мотивационное интервьюирование».)

●**Самоконтроль** — пациенты используют дневник (таблица 2) для отслеживания употребления пищи (фиксация в реальном времени потребленной пищи и контекста каждого приёма пищи, перекуса и эпизода переедания), неподходящего компенсирующего поведения, а также мыслей и чувств во время еды. Записи в дневнике обсуждаются на следующей сессии.

●**Здоровый рацион** — пациенты формируют консисРасписание пищи в палатке, которое обычно состоит из трёх запланированных приёмов пищи и двух-трёх запланированных перекусов в день. Пациентам следует стараться избегать еды в другое время; Полезно подчеркнуть, что желание есть часто временное. Многие пациенты не осознают, что их ограничительная диета вытеснила нормальное питание, и может потребоваться постепенно внедрять этот режим в течение нескольких недель.

●**Избегание пищи** – Пациенты определяют продукты, которых боятся, исходя из убеждения, что эти продукты неизбежно вызывают переедание. Это убеждение опровергается, когда пациенты поощряют добавлять небольшое количество пищи в запланированный приём пищи или перекус, когда они чувствуют контроль над своим питанием и способны сопротивляться порывам переедания.

●**Еженедельное взвешивание** — вес пациента измеряется на каждом сеансе и отображается на графике, а также рекомендуется не взвешиваться в другое время. Эта процедура касается необычных практик взвешивания. Частое измерение веса — обычное явление и может привести к беспокойству по поводу мелких колебаний и дальнейших ограничений диет; Другие пациенты могут избегать взвешивания, что усиливает их страхи по поводу набора веса и приводит к дальнейшим диетам. Кроме того, еженедельное взвешивание показывает, что здоровый рацион не увеличивает вес.

●**Образование** – Клиницисты обучают пациентов по:

•Синдром нервной булимии, включая её клинические особенности, диагностические критерии, сопутствующую форму, течение болезни, медицинские осложнения, варианты лечения и прогноз

•Детерминанты массы тела, его естественные колебания и взаимосвязь между индексом массы тела (калькулятор 1) и здоровьем

•Неэффективность очищения (самоиндуцированная рвота и злоупотребление слабительными и диуретиками) в контроле веса

•Неблагоприятные физиологические эффекты экстремальных диет, переедания и очищения

●**Сигналы и последствия** – С помощью дневника выявляются признаки (предшественники) переедания, включая физиологическое, питательное и психологическое давление на питание, а также отдельные люди и ситуации, связанные с негативными чувствами, такими как депрессия, гнев или тревога. Например, эпизоды переедания могут возникать во время просмотра телевизора или после ссор. Пациентам рекомендуется избегать людей, мест и ситуаций, вызывающих переедание (контроль стимулов). Также прописаны социальные и ситуативные последствия переедания (например, социальное отстранение), а также возникающие мысли и чувства (например, чувство облегчения). Пациенту рекомендуется сосредоточиться на долгосрочных последствиях (например, социальной изоляции), а не на краткосрочном облегчении неприятных чувств.

●**Цепочки поведения** — пациенты учатся выявлять проблемные цепочки поведения в течение дня, которые в конечном итоге могут привести к булимическим явлениям переедания и очищения. Например, пропуск завтрака, чтобы не набрать вес, затем небольшой обед и сильный голод поздним днём может привести к перееданию.

●**Альтернативное поведение** – Пациентам следует составлять списки альтернативных моделей поведения для реагирования на острые сигналы или тягу к булимическому поведению, а также периоды высокого риска (например, выходные и вечера) и ситуации, связанные с булимическим поведением. Особенно полезны занятия, несовместимые с перееданием, такие как звонок кому-то, быстрая прогулка или принятие душа.

●**Навыки управления стрессом **– Стресс можно контролировать с помощью улучшенных коммуникативных навыков и техник, таких как самопоощрение, прогрессивное мышечное расслабление и отвлечение в стрессовых ситуациях.

● **Навыки решения проблем **– Решение задач включает в себя:

•Раннее выявление проблемы

•Точное определение

•Генерация множественных решений

•Рассмотрение последствий каждого решения

•Выбор одного решения

•Действуя по нему

●**Когнитивная реструктуризация** — пациентов направляют изучать дезадаптивные мысли (когнитивные искажения) о себе (например, «у меня нет парня, потому что я такой толстая») и заменять более функциональные мысли (например, «я могу встретить людей, если вступлю в клуб»). Врач ставит под сомнение обоснованность неадаптивных мыслей, а затем вместе с пациентом изучает доказательства и обсуждает альтернативные, рациональные объяснения ситуации пациента. Например, домашнее задание может включать тестирование нарушений когнитивных функций через обсуждение с друзьями. Кроме того, дисфункциональные представления о форме тела и весе перестраиваются путем обсуждения важности формы и веса по сравнению с другими сферами жизни, включая семью, работу, друзей и развлекательную деятельность.

● **Образ тела** — пациенты учатся распознавать привлекательные части тела и более реалистично оценивать те места, которые считаются «уродливыми» или лишним весом.

●**Мысли, чувства и поведение** – Пациентам может быть трудно отличить мысли (когниции) от чувств, и им нужно понимать, как они взаимодействуют и приводят к булимическому поведению (например, «Я чувствую себя толстым» — это действительно мысль).

●**Ассертивность** – Пациентов учат отстаивать себя продуктивно; Это может включать ролевые ситуации, в которых пациенты выражают и обсуждают свои потребности.

●**Семейная встреча** – Как минимум одна сессия индивидуальной КПТ включает как пациента, так и членов семьи (или значимых лиц), которые регулярно участвуют в работе пациента, чтобы обсудить прогресс пациента, как семья может помочь, а также выявить проблемы, такие как негативные комментарии о форме или весе пациента.

●**Профилактика** рецидивов – Последняя часть терапии посвящена:

•Анализ прогресса пациента и выявление постоянных проблем

•Укрепление здорового питания и физических упражнений

•Различать «срывы» или провалы от полноценных рецидивов и признавать, что они распространены и не обязательно приводят к рецидивам

•Обсуждение целей пациента после лечения

Варианты КПТ — Разработана усовершенствованная форма КПТ (КПТ-Э) для лечения всех расстройств пищевого поведения, включая булимию нервную [12,28,55-58]. Это лечение включает дополнительные методы решения дисфункциональных проблем с весом и формой тела, а также модули, направленные на работу с перфекционизмом, низкой самооценкой, хроническими негативными аффектами и непереносимостью настроения, а также межличностными трудностями. Другой вариант КПТ называется интегративной когнитивно-аффективной терапи (ICAT), которая уделяет дополнительное внимание регулированию негативных эмоций и снижению ожиданий к себе и их более реалистичным (уменьшая «самонесоответствие») [34]. Рандомизированное исследование продолжительностью 19 недель сравнивало КПТ-Э (21 сеанс) с ИКАТ (21 сеанс) у 80 пациентов с нервной булимией и показало, что через четыре месяца после окончания лечения воздержание от булимических симптомов было сопоставимо (23 и 33 процента пациентов) [59].

Существуют две формы КПТ-Э. Один называется “ Сфокусированный», который подробно рассматривает психопатологию расстройств пищевого поведения и включает дополнительные модули для решения вопросов, связанных с формой тела и весом. Второй тип КПТ-E называется «широким»; Помимо изучения психопатологии расстройств пищевого поведения, широкая КПТ-Э занимается сопутствующими проблемами (например, непереносимостью настроения и межличностными трудностями), которые могут мешать ответу на лечение. Рандомизированные исследования показывают, что польза фокусированной КПТ-Э и широкой КПТ-Э сопоставима:

●20-недельное исследование сравнивало два типа КПТ-Э с контрольным состоянием в списке ожидания у пациентов с булимией нервной или другим определённым расстройством питания или пищевого поведения (n = 154) [58]. Обе формы КПТ-Э были лучше, чем контрольное состояние, и улучшение симптомов расстройств пищевого поведения было почти идентичным для двух активных методов лечения. Преимущества целенаправленной и широкой КПТ-Э сохранялись на 60-недельном повторном обследовании.

●Другое исследование на протяжении 20 недель сравнивало фокусированную КПТ-Э с широкой КПТ-Э у пациентов с булимией нервной и сопутствующим пограничным расстройством личности (n = 50; эти пациенты часто устойчивы к лечению) [57]. Ремиссия была схожей у сфокусированной и широкой КПТ-Э (44 и 40 процентов пациентов) и в основном сохранялась на шестимесячном насмотре.

Некоторые клиницисты рассматривают широкое КПТ-Э как более сложное лечение и поэтому оставляют её применение для лечения булимии нервной булимии, сопровождающейся относительно тяжёлой коморбидной психопатологией [58]. Некоторые результаты в обоих рандомизированных исследованиях подтвердили этот подход.

Не реагирующие — Лечение должно быть пересмотрено для пациентов, которые:

●Не соблюдайте лечение (например, пропускайте приёмы или не выполняйте домашние задания), несмотря на постоянные усилия врача

●Старайтесь, но после 10 занятий прогресса почти не достигаете

В любом случае следует оценить общую мотивацию пациента и назначить альтернативные методы лечения, такие как антидепрессант (например, флуоксетин) или межличностная психотерапия. Пациентам с минимальным прогрессом может понадобиться дневная госпитализация или стационарная программа.

Другие ресурсы — КПТ обычно проводится согласно руководству по лечению, которое стандартизирует процедуры и содержание каждой сессии [12,60-65]. Кроме того, информация о обучении и конференциях доступна через Ассоциацию поведенческих и когнитивных терапий и Академию расстройств пищевого поведения.

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ —

КПТ, проводимая лично психотерапевтом, является предпочтительным лечением булимии нервной буливы, основанным на рандомизированных исследованиях, которые стабильно демонстрируют хорошие результаты, низкий уровень рецидива и превосходство над другими психотерапиями и фармакотерапией [5]. Многие отзывы сходятся во мнении, что КПТ — это лучшее проверенное лечение [3,4,6-8].

Доказательства эффективности очной (очной) КПТ при булимии нервной булимии включают несколько рандомизированных исследований:

●Объединённый анализ пяти рандомизированных исследований (204 пациента с булимией нервной) показал, что ремиссия (100-процентное воздержание от переедания) наблюдалась у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем у контрольных групп, не получавших лечения или помещавшихся в список ожидания (37 против 3 процентов пациентов) [2].

●Объединённый анализ семи рандомизированных исследований (484 пациента с булимией нервной) показал, что ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем у других психотерапий (межличностная психотерапия, поведенческая терапия, гипноз плюс поведенческая терапия или поддерживающая психотерапия) (36 против 22 процентов) [2].

●В серии мета-анализов (размеры выборки не указаны) основные результаты включали следующие [66]:

•Мета-анализ четырёх исследований показал, что ремиссия более вероятна при лечении под руководством терапевта, чем при обычном уходе или в списке ожидания (коэффициент шансов 9, 95% ДИ 2-35). Кроме того, когнитивные функции улучшились благодаря КПТ.

•Мета-анализ 15 исследований показал, что ремиссия более вероятна при КПТ, проводимой терапевтом, чем при других психотерапиих (коэффициент шансов 1,5, 95% ДИ 1,0-2,3). Кроме того, когнитивные функции улучшились благодаря КПТ. Другое исследование сравнивало КПТ конкретно с межличностной психотерапией и показало, что снижение эпизодов переедания и/или очищения было более эффективным при КПТ.

•Мета-анализ трёх исследований сравнивал КПТ под руководством терапевта с фармакотерапией и показал, что ремиссия сопоставимая для обеих групп.

Кроме того, обзор рандомизированных исследований пришёл к выводу, что эффективность КПТ равна или превосходит относительно недавние («третья волна») поведенческие терапии, такие как схематерапия и терапия принятия и обязательства, и что КПТ следует сохранить статус рекомендованной психотерапии при булимии нервной булимии [31]. Другие мета-анализы рандомизированных исследований у пациентов с булимией нервной показывают, что КПТ улучшает симптомы депрессии [29] и качество жизни (субъективное удовлетворение физическим, психологическим и социальным функционированием) [30].

Долгосрочные исследования также показывают, что КПТ может быть полезной при булимии нервной. В одном проспективном исследовании рассматривались пятилетние результаты у 109 пациентов, получивших восемь сеансов индивидуальной КПТ в рамках рандомизированного исследования [32]. Примерно 75 процентов уже не соответствовали диагностическим критериям булимии нервной как в конце лечения, ни на пятилетней оценке. Однако полное прекращение переедания и очищения за последние 12 месяцев выросло с 13 процентов через год после лечения до 36 процентов через пять лет после лечения.

Подходы к самопомощи, которые включают материалы (например, структурированную рабочую тетрадь), предоставляемые пациентам, и/или периодические рекомендации терапевта, также могут помочь в булимии нервной булиме. В трёх отдельных систематических обзорах рандомизированных исследований, сравнивавших самопомощь с контролирующими состояния в списке ожидания, воздержание от переедания было выше среди пациентов, получавших самопомощь [67]. Однако относительная эффективность чистой (неуправляемой) самопомощи и самопомощи под руководством терапевта оставалась неясной.

КПТ также можно проводить онлайн при булимии нервной, но эффективность интернет-КПТ не подтверждена [68].

КПТ часто сочетается с фармакотерапией, которая обычно состоит из селективного ингибитора обратного захвата серотонина, такого как флуоксетин [5,7]. Эффективность психотерапии и фармакотерапии обсуждается отдельно. (См.  «Булимия нервная у взрослых: лечение».)

ПРОДОЛЖАЮЩИЙСЯ УХОД —

После острого лечения с 20 сеансами клинический опыт показывает, что постепенное расписание визитов, например, каждые две недели в течение двух месяцев, а затем раз в месяц в течение четырёх месяцев, может задержать или предотвратить рецидив. Эти сеансы используются для фиксации результатов пациентов по снижению переоценки веса и формы тела, а также для мониторинга переедания, очищения, здорового питания, а также настроения и социальных взаимодействий.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Клинические признаки и диагностика** – Основные признаки булимии нервной булимии включают чрезмерную озабоченность по поводу веса и формы тела, переедание и неправильное компенсирующее поведение (таблица 1). Первичная клиническая оценка пациентов с возможным диагнозом булимия нервная включает анализ психиатрической и общей медицинской истории, психическое состояние и физическое обследование, а также специализированные лабораторные анализы. (См.  «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагностика».)

●**Компоненты лечения** – Лечение булимии обычно включает реабилитацию и психотерапию. Реабилитация по питанию направлена на восстановление структурированного и последовательного рационального режима. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) устраняет дисфункциональные мысли и проблемное поведение, поддерживающее расстройство. Фармакотерапия также эффективна. (См. выше разделы «Обзор лечения булимии нервной » и  раздел «Расстройства пищевого поведения: обзор профилактики и лечения», раздел «Лечение » и  «Булимия нервная у взрослых: лечение».)

●**Показания** – КПТ показана амбулаторным пациентам с нервной булимией, обладающих необходимой мотивацией, когнитивными способностями, эмоциональной стабильностью и энергией для участия в лечении и выполнения поставленных задач. Противопоказания включают медицинскую нестабильность, суицидальные мысли или поведение, тяжёлую тяжёлую депрессию, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, психоз, серьёзные жизненные события или кризисы, а также конкурирующие обязательства. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Эффективность** – КПТ является предпочтительным методом лечения булимии нервной булимии, основанным на рандомизированных исследованиях, которые показали хорошие результаты, низкий уровень рецидивов и превосходство по сравнению с другими психотерапическими методами и фармакотерапией. (См. выше раздел «Доказательства эффективности ».)

●**Теоретическая основа** — когнитивно-поведенческая модель терапии сосредоточена на клинических особенностях, поддерживающих переедывание и очищение; Основная психопатология связана с проблемами самооценки и самооценки, поэтому пациенты оценивают себя прежде всего по весу тела, форме и способности их контролировать. (См. выше раздел «Теоретическая основа ».)

●**Формат** – Стандартный формат для проведения КПТ амбулаторным пациентам с нервной булимией является индивидуальное лечение. КПТ также была адаптирована для групповой терапии и других форматов (например, онлайн и под наблюдением самопомощи). (См. раздел «Формат » выше.)

●**Специфические элементы** – КПТ при булимии обычно включает следующие элементы (см. «Терапевтические техники и содержание » выше):

•Обзор лечения

•Приверженность переменам

•Самоконтроль (таблица 2)

•Здоровое питание

•Избегание пищи

•Еженедельное взвешивание

•Образование

•Сигналы и последствия

•Цепочки поведения

•Альтернативные модели поведения

•Навыки управления стрессом

•Навыки решения проблем

•Когнитивная реструктуризация

•Образ тела

•Напористость

•Семейное собрание

•Профилактика рецидивов

●**Продолжающийся уход** – дополнительные сеансы КПТ, помимо острого лечения, могут задержать или предотвратить рецидив. (См. раздел «Продолжающийся уход » выше.)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Мы глубоко опечалены смертью доктора Джоэла Ягера, который скончался в декабре 2024 года. UpToDate с благодарностью отмечает роль доктора Ягера как редактора раздела по этой теме, его работу одним из основателей разделов UpToDate in Psychiatry, а также его преданное и долгосрочное участие в программе UpToDate.

# ССЫЛКИ

* Рассел Г. Bulimia nervosa: зловещий вариант нервной анорексии. Psychol Med 1979; 9:429.
* Хэй П.П., Бакалчук Дж., Стефано С., Кашьяп П. Психологическое лечение булимии нервной булимии и переедания. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD000562.
* Шапиро Дж.Р., Беркман Н.Д., Браунли К.А. и др. Лечение булимии нервной: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
* Уилсон Г.Т., Грило К.М., Витоусек К.М. Психологическое лечение расстройств пищевого поведения. Am Psychol 2007; 62:199.
* Уилсон Г.Т., Шафран Р. Рекомендации по расстройствам пищевого поведения от NICE. Lancet 2005; 365:79.
* Mitchell JE, Agras S, Wonderlich S. Лечение булимии нервной: где мы и куда идём? Int J Eat Disord 2007; 40:95.
* Трежер Дж., Клаудино А.М., Цукер Н. Расстройства пищевого поведения. Lancet 2010; 375:583.
* Холл, М.Н., Фридман, Р.Дж., 2-й, Лич Л. Лечение булимии нервы. Am Fam Physician 2008; 77:1588, 1592.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Рабочая группа по психиатрической оценке, Руководящий комитет Американской психиатрической ассоциации по практическим гидлайнам. Психиатрическая оценка взрослых. Второе издание. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* Руководство по практике психиатрической оценки взрослых Американской психиатрической ассоциации, второе издание, 2006 год. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Дата обращения: 18 июля 2011).
* Купер З., Фэрберн С. Когнитивно-поведенческая терапия при булимии нервной. В: Лечение расстройств пищевого поведения, Грило С., Митчелл Дж. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 243.
* Кроу С., Масселл МП, Петерсон С., и др. Предыдущее лечение, полученное пациентами с булимией нервной. Int J Eat Disord 1999; 25:39.
* Расстройства пищевого поведения: основные вмешательства в лечении и лечении нервной анорексии, булимии нервной и связанных расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство Национального института клинического совершенства 9. http://guidance.nice.org.uk (Дата обращения: 22 декабря 2010).
* Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, и др. Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения, четвёртое издание, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2023.
* Национальный институт клинического совершенства. Расстройства пищевого поведения: Основные вмешательства в лечении и управлении нервной анорексией, булимии нервной и связанных с ними расстройств пищевого поведения. Национальная клиническая практическая рекомендация номер CG9, 2004. http://www.nice.org.uk/ (Дата обращения: 23 января 2012).
* Кассин С.Э., фон Рансон К.М. Личность и расстройства пищевого поведения: обзор за десятилетие. Clin Psychol Rev 2005; 25:895.
* Чен EY, Мэттьюз L, Аллен С. и др. Диалектическая поведенческая терапия для клиентов с расстройством переедания, булимией нервной и пограничным расстройством личности. Int J Eat Disord 2008; 41:505.
* Сиско Р., Уолш Б.Т. Критическая оценка эффективности вмешательств самопомощи в лечении булимии нервной и расстройства переедания. Int J Eat Disord 2008; 41:97.
* Грило CM. Недавние исследования взаимоотношений между расстройствами пищевого поведения и расстройствами личности. Curr Psychiatry Rep 2002; 4:18.
* Киль П.К., Митчелл Дж.Е. Исход при булимии нервной. Am J Psychiatry 1997; 154:313.
* Роу С.Л., Джордан Дж., МакИнтош В.В. и др. Влияние пограничного расстройства личности на булимию нервную. Австралийская N Z J Психиатрия 2008; 42:1021.
* Сансон RA, Левитт JL. Пограничное расстройство личности и расстройства пищевого поведения. Eat Disord 2005; 13:71.
* Линехан М.М., Комтуа К.А., Мюррей А.М. и др. Двухлетнее рандомизированное контролируемое исследование и последующее сопровождение диалектической поведенческой терапии и терапии экспертами для суицидального поведения и пограничного расстройства личности. Главная психиатрия 2006; 63:757.
* Хэй П., Чинн Д., Форбс Д. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств пищевого поведения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2014; 48:977.
* Национальный институт здравоохранения и ухода NICE по вопросам здравоохранения и ухода. Расстройства пищевого поведения: Основные вмешательства в лечении и управлении нервной анорексией, булимии нервной и связанных с ними расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство 9. Январь 2004 года. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/ (Дата обращения: 10 июня 2015).
* Булик CM, Marcus MD, Zerwas S и др. Меняющийся «весовой ландшафт» булимии нервной. Am J Psychiatry 2012; 169:1031.
* Мёрфи Р., Штреблер С., Купер З., Фэрберн К.Г. Когнитивно-поведенческая терапия для расстройств пищевого поведения. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:611.
* Линардон Дж., Уэйд Т., де ла Пьедад Гарсия Х., Бреннан Л. Психотерапия нервной булимии при симптомах депрессии: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Eat Disord 2017; 50:1124.
* Линардон Дж., Бреннан Л. Влияние когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах пищевого поведения на качество жизни: мета-анализ. Int J Eat Disord 2017; 50:715.
* Линардон Дж., Фэйрберн К.Г., Фитцсиммонс-Крафт Э.Е., и др. Эмпирический статус терапии третьей волны поведения для лечения расстройств пищевого поведения: систематический обзор. Clin Psychol Rev 2017; 58:125.
* МакИнтош В.В., Картер Ф.А., Булик С.М. и др. Пятилетний результат когнитивно-поведенческой терапии и экспозиции с профилактикой реакции на булимию нервов. Psychol Med 2011; 41:1061.
* Фэйрберн К.Г., Купер З., Шафран Р. Когнитивно-поведенческая терапия при расстройствах пищевого поведения: «трансдиагностика» теория и лечение. Behav Res Ther 2003; 41:509.
* Wonderlich SA, Engel SG, Peterson CB и др. Изучение концептуальной модели интегративной когнитивно-аффективной терапии для BN: два оценочных исследования. Int J Eat Disord 2008; 41:748.
* Hsu LK, Rand W, Sullivan S и др. Когнитивная терапия, нутриционная терапия и их сочетание в лечении булимии нервной. Psychol Med 2001; 31:871.
* Полней А., Джеймс В.А., Ходжес Л. и др. Групповая терапия для людей с булимией нервной: систематический обзор и мета-анализ. Psychol Med 2014; 44:2241.
* Томпсон-Бреннер Х, Гласс С, Уэстон Д. Многомерный мета-анализ психотерапии нервной булимии. Клин Психол 2003; 10:269.
* Фернандес-Аранда Ф., Нуньес А., Мартинес К., и др. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия нервной булимии: контролируемое исследование. Cyberpsychol Behav 2009; 12:37.
* Кроу С.Дж., Митчелл Д.Е., Кросби Р.Д. и др. Экономическая эффективность когнитивно-поведенческой терапии нервной булимии, проводимой через телемедицину по сравнению с личным наблюдением. Behav Res Ther 2009; 47:451.
* Mitchell JE, Crosby RD, Wonderlich SA и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность когнитивно-поведенческой терапии булимии нервной булимии, проводимой через телемедицину, с личной консультацией. Бехav Res Ther 2008; 46:581.
* Санчес-Ортис VC, Munro C, Stahl D и др. Рандомизированное контролируемое исследование интернет-когнитивно-поведенческой терапии булимии нервной или связанных с ней расстройств среди учащихся. Psychol Med 2011; 41:407.
* Преториус Н, Арселус Дж, Бичем Дж. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для подростков с булимичной симптоматикой: приемлемость и эффективность интернет-ориентированной терапии. Behav Res Ther 2009; 47:729.
* Sánchez-Ortiz VC, Munro C, Startup H и др. Роль руководства по электронной почте в интернет-когнитивно-поведенческом самоуходе при булимии нервной. Eur Eat Disord Rev. 2011; 19:342.
* Вагнер Г., Пенело Э., Ваннер С., и др. Когнитивно-поведенческая терапия через Интернет против традиционной управляемой самопомощи при булимии нервной булимии: долгосрочная оценка рандомизированного контролируемого исследования. Br J Psychiatry 2013; 202:135.
* МакКлэй К.А., Уотерс Л., МакХейл К., и др. Онлайн-когнитивно-поведенческая терапия для булимических расстройств, проводимая в сообществе неклиницистом: качественное исследование. J Med Internet Res 2013; 15:e46.
* Булик М.М., Маркус М.Д., Зервас С., и др. CBT4BN против CBTF2F: сравнение онлайн-и очного лечения нервной булимии. Contemp Clin Trials 2012; 33:1056.
* Шапиро Дж.Р., Бауэр С., Эндрюс Э., и др. Мобильная терапия: использование текстовых сообщений при лечении булимии нервной. Int J Eat Disord 2010; 43:513.
* Шмидт У, Андиаппан М, Гровер М и др. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческого самоухода на основе CD-ROM при булимии нервной. Br J Psychiatry 2008; 193:493.
* Striegel-Moore RH, Wilson GT, DeBar L и др. Когнитивно-поведенческая управляемая самопомощь для лечения рецидивирующего переедания. J Consult Clin Psychol 2010; 78:312.
* Линч Ф.Л., Стригель-Мур Р.Х., Дикерсон Дж.Ф. и др. Экономическая эффективность управляемого самопомощи при повторяющемся переедании. J Consult Clin Psychol 2010; 78:322.
* Хэй П. Систематический обзор доказательств в пользу психологического лечения расстройств пищевого поведения: 2005–2012. Int J Eat Disord 2013; 46:462.
* Митчелл Дж.Е., Пайл Р.Л., Померой С., и др. Когнитивно-поведенческая групповая психотерапия булимии нервной: важность логистических переменных. Int J Eat Disord 1993; 14:277.
* Zerwas SC, Watson HJ, Hofmeier SM и др. CBT4BN: рандомизированное контролируемое исследование онлайн-чата и групповой терапии лицом к лицу при булимии нервной. Psychother Psychosom 2017; 86:47.
* Laessle RG, Beumont PJ, Butow P. и др. Сравнение управления питанием и управлением стрессом при лечении булимии нервной. Br J Psychiatry 1991; 159:250.
* Poulsen S, Lunn S, Daniel SI и др. Рандомизированное контролируемое исследование психоаналитической психотерапии или когнитивно-поведенческой терапии для булимии нервной. Am J Psychiatry 2014; 171:109.
* Фэйрберн, CG. Когнитивно-поведенческая терапия и расстройства пищевого поведения, Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Томпсон-Бреннер Х., Шинглтон Р.М., Томпсон Д.Р. и др. Сфокусированная и широко усиленная когнитивно-поведенческая терапия при булимии нервной булимии с коморбидной пограничной личностью: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Eat Disord 2016; 49:36.
* Фэйрберн К.Г., Купер З., Долл Ха.Г. и др. Трансдиагностическая когнитивно-поведенческая терапия для пациентов с расстройствами пищевого поведения: двухлокационное исследование с последующим наблюдением в течение 60 недель. Am J Psychiatry 2009; 166:311.
* Wonderlich SA, Peterson CB, Crosby RD и др. Рандомизированное контролируемое сравнение интегративной когнитивно-аффективной терапии (ICAT) и усиленной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ-E) для булимии нервной булимии. Psychol Med 2014; 44:543.
* Фэйрберн С. Когнитивно-поведенческая терапия и расстройства пищевого поведения, The Guilford Press, Нью-Йорк, 2008.
* Марино Дж., Митчелл Дж. Булимия Нервоза. В: Как практиковать психиатрию, основанную на доказательствах, основные принципы и кейсы, Barr Taylor C (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2010. стр. 253.
* Браун Д. Когнитивно-поведенческая терапия при булимии нервной. В: Доказательные методы лечения расстройств пищевого поведения; Дети, подростки и взрослые, Дансигер И, Форнари В. (ред.), Nova Science Publishers, Inc., Нью-Йорк, 2009. стр. 207.
* Кэмпбелл М., Шмидт У. Когнитивно-поведенческая терапия для подростковой булимии нервной и расстройства переедания. В: Расстройства пищевого поведения у детей и подростков: клинический справочник, Le Grange D, Lock J (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2011. стр. 305.
* Туиз С., Поливи Дж., Хэй П. Достижения в психотерапии: практика, основанная на доказательствах, Hogrefe & Huber Publishers, Кембридж, 2008. стр. 43.
* Петерсон С., Вондерлих С., Митчелл Дж., Кроу С. Интегративная когнитивная терапия нервной булимии. В: Справочник по расстройствам пищевого поведения и ожирению, Thompson J (ред.), Wiley, Хобокен, Нью-Джерси, 2004. стр. 245.
* Линардон Дж, Уэйд TD, де ла Пьедад Гарсия X, Бреннан Л. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах пищевого поведения: систематический обзор и мета-анализ. J Consult Clin Psychol 2017; 85:1080.
* Йим С.Х., Шмидт У. Самопомощь при расстройствах пищевого поведения. Психиатр Клин Норт Ам, 2019; 42:231.
* Питток А, Ходжес Л, Лори С.М. Эффективность интернет-когнитивно-поведенческой терапии для людей с булимичными симптомами: систематический обзор: обзор iCBT лечения булимичных симптомов. Заметки BMC Res 2018; 11:748.Тема 14746 Версия 23.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bulimia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Author:James Edward Mitchell, MD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The psychotherapy that has been studied most frequently for bulimia nervosa since it was first described in 1979 is cognitive-behavioral therapy (CBT) [1,2]. Based upon randomized trials, CBT is the treatment of choice for bulimia nervosa [2-8].

This topic reviews CBT for treating bulimia nervosa. The epidemiology, clinical features, diagnosis, assessment, medical complications, and other treatments are discussed separately:

●(See  "Eating disorders: Overview of epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management".)

●(See  "Bulimia nervosa in adults: Treatment".)

●(See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment".)

DEFINITION OF BULIMIA NERVOSA —

The core features of bulimia nervosa are excessive concern about body weight and shape, binge-eating (ie, eating an amount of food that is definitely larger than most people would eat under similar circumstances), and inappropriate compensatory behavior to prevent weight gain [9].

The diagnostic criteria for bulimia nervosa  (table 1) are discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

Assessment — The initial clinical evaluation of patients with a possible diagnosis of bulimia nervosa includes a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory tests [10,11]. If the patient was previously treated with CBT, the clinician should determine which components were beneficial. In addition, the assessment provides an opportunity to begin establishing a positive therapeutic relationship with the patient [12]. The general assessment of patients with bulimia nervosa is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Assessment'.)

OVERVIEW OF TREATMENT FOR BULIMIA NERVOSA —

First-line treatment for bulimia nervosa consists of nutritional rehabilitation plus psychotherapy [13-15]. Nutritional rehabilitation aims to restore a structured and consistent meal pattern that typically takes the form of three meals and two snacks per day [15]. CBT usually includes nutritional rehabilitation, and also addresses dysfunctional thoughts and problematic behaviors that maintain the disorder. Pharmacotherapy is also efficacious and often added to the treatment regimen.

Additional information about treating bulimia nervosa is discussed separately. (See  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Treatment' and  "Bulimia nervosa in adults: Treatment".)

INDICATIONS —

CBT is indicated as first-line treatment for outpatients with bulimia nervosa [3-5,15,16]. Use of CBT requires sufficient motivation, cognitive capacity, emotional stability, and energy to participate in therapy and complete assigned tasks. It is not clear if there are specific subgroups of patients who benefit most from CBT. Patients with comorbid personality disorders, particularly borderline personality disorder, may be less responsive to CBT [17-23], but such patients are less responsive to treatment in general [24]. The use of CBT for bulimia nervosa is consistent with multiple practice guidelines [15,25,26].

CBT plus an antidepressant is indicated for patients who either fail to show an early response to CBT alone (eg, after six sessions), or who are depressed and unable to actively collaborate with the clinician using CBT alone [6].

For patients with bulimia nervosa who are overweight or obese, CBT can reduce binge eating and purging. However, CBT is generally not indicated for reducing weight [27]. Thus, clinicians should set realistic expectations about the goals of therapy, and consider augmenting CBT with other approaches that address healthy lifestyle changes and appetite awareness. Treatment of obesity is discussed separately (see  "Obesity in adults: Overview of management" and  "Obesity in adults: Behavioral therapy").

Contraindications — Contraindications to treating bulimia nervosa with CBT include [12,28]:

●Medical instability – Needs to be stabilized prior to commencing CBT

●Suicidal ideation or behavior – Needs to be stabilized prior to CBT

●Severe major depression (eg, psychosocial functioning is impaired such that patients cannot engage in outpatient treatment)

●Substance use disorder – Patients who are recurrently intoxicated may be unable to perform the work that is required in CBT

●Psychosis – Psychotic patients are not candidates for most psychotherapies including CBT (concurrent bulimia nervosa and psychosis is rare)

●Major life events or crises – Distracting events can interfere with CBT

●Competing commitments – The inability to attend sessions disrupts therapeutic momentum

Other meta-analyses of randomized trials in patients with bulimia nervosa indicate that CBT improves symptoms of depression [29] and quality of life (subjective satisfaction with one’s physical, psychological, and social functioning) [30]. In addition, a review of randomized trials concluded that the efficacy of CBT was equal or superior to relatively recent (“third wave”) behavior therapies such as schema therapy and acceptance and commitment therapy, and that CBT should retain its status as the recommended approach for bulimia nervosa [31].

CBT is often combined with pharmacotherapy, which usually consists of an antidepressant such as fluoxetine or a different selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) [5,7]. The efficacy of psychotherapy plus pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Treatment".)

Long term — A subsequent study examined five-year outcomes in 109 patients with bulimia nervosa who received CBT in a randomized trial [32]. Approximately 75 percent no longer met diagnostic criteria for bulimia nervosa both at the end of treatment and at the five-year assessment. However, investigators found that complete cessation of binge-eating and purging over the past 12 months rose from 13 percent at one year post-treatment to 36 percent five years post-treatment.

THEORETICAL FOUNDATION —

The cognitive-behavioral model of therapy focuses upon the clinical features that maintain binge-eating (uncontrolled overeating) and purging, rather than the factors that led the patient to develop bulimia nervosa [12,28]. The predominant maintaining mechanisms are problems with self-evaluation and self-esteem, such that patients judge themselves primarily in terms of body weight and shape, and the ability to control them. These concerns lead patients to pursue thinness by adopting multiple demanding dietary rules. This strict dietary control creates an urge or pressure to eat, and when patients eventually break one of their diet rules, dietary restraint is temporarily abandoned. The result is an episode of binge-eating, which subsequently results in inappropriate compensatory behaviors such as self-induced vomiting or laxative abuse. This loss of dietary control and the compensatory behaviors exacerbate the core psychopathology of overvaluing shape and weight, and perpetuate the disorder by giving rise to renewed efforts at dietary restraint.

Other clinical features that maintain bulimia nervosa include adverse events in daily life, interpersonal conflicts, perfectionism, and intolerance of dysphoric moods [33,34]. In addition, patients mistakenly believe that purging minimizes weight gain; however, vomiting removes only part of what was eaten, and laxative abuse has little effect upon absorption of calories [12,28]. Checking one’s body weight excessively or avoiding checking it altogether also can maintain bulimic behaviors.

The goals of CBT for patients with bulimia nervosa are [4]:

●Improving self-esteem

●Less emphasis upon thinness as an ideal

●Eliminating dietary restraint

●Establishing a pattern of regular food intake

●Eliminating binge-eating and purging

Although the mechanism by which CBT effectively achieves these goals is unclear, some studies suggest that addressing dysfunctional thoughts is a critical component [3].

TREATMENT —

CBT for bulimia nervosa focuses upon excessive concern about body weight and shape, binge-eating, and inappropriate compensatory behavior [28]. The treatment combines cognitive therapy and behavioral therapy, and resembles other forms of CBT that are used to treat disorders such as panic disorder and unipolar major depression. Cognitive therapy attempts to modify the dysfunctional thoughts, beliefs, and attitudes (eg, “I’m no good because my legs are fat”) that maintain bulimic behaviors [35]. Behavioral therapy focuses upon modifying the patient’s problematic behavioral responses (eg, binge-eating episodes) to environmental stimuli or dysfunctional thoughts through techniques such as stimulus control and exposure with response prevention [32]. CBT is typically administered according to a manual.

Format — The standard format for administering CBT to outpatients with bulimia nervosa is individual (one to one) treatment, and most studies have evaluated CBT in this context. Group CBT is also efficacious [36], but outcomes may be superior with individual treatment [3,37]. Other stand-alone or adjunctive formats have been developed, including telemedicine [38-40], internet programs [41-46], text messaging [47], and self-help programs using a structured workbook (either hard copy or CD-ROM) with little or no involvement of a therapist [19,48-51]. The choice depends upon patient preference and the availability of resources.

Individual CBT is typically provided as a time-limited treatment package of approximately 20 sessions over 16 weeks, with two sessions per week for the first four weeks and then one session weekly. Increasing the frequency of sessions at the beginning of treatment seems to improve outcomes [52]. Each session lasts 45 to 50 minutes.

Group CBT for bulimia nervosa generally consists of six to eight patients plus a therapist meeting in a closed group (ie, group membership is stable by remaining closed to new members once treatment commences). A similar package of approximately 20 sessions over 16 weeks is used, with each session lasting 75 to 90 minutes [53]. The therapist directs the group and asserts control when necessary to limit the time devoted to patients who are nonadherent or making little progress, and instead refocuses the group’s efforts on who or what is successful. Typically, some patients drop out as treatment progresses. Group therapy is nearly always conducted face to face; however, one study investigated a therapist led group therapy program that was convened via an online chat group [53].

Therapeutic techniques and content — Although the practice of CBT for bulimia nervosa varies, clinicians generally include the following elements [12,28,54]:

●**Treatment overview** – Clinicians begin treatment by explaining the:

•Principles of CBT

•Goals of therapy and issues to be addressed

•Need to promptly complete homework assignments (usually daily) in between sessions

•Logistics, including schedule for sessions and policies for tardiness, missed appointments, emergencies, and payment

●**Commitment to change** – Many patients with bulimia nervosa are ambivalent about changing some of their bulimic behaviors. Although patients may want to eliminate certain aspects of the disorder (eg, binge-eating), other features may be valued (eg, excessive exercise or fasting). This ambivalence can be addressed with motivational enhancement, which is discussed separately. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Motivational interviewing'.)

●**Self-monitoring** – Patients use a diary  (table 2) to monitor food intake (recording in real time the food consumed and context for each meal, snack, and binge-eating episode), inappropriate compensatory behaviors, and thoughts and feelings while eating. Diary entries are discussed at the following session.

●**Healthy eating pattern** – Patients establish a consistent schedule for eating that typically takes the form of three planned meals and two to three planned snacks per day. Patients should try to avoid eating at other times; it may help to emphasize that the urge to eat is often temporary. Many patients are not aware that their restrictive dieting has supplanted normal eating behavior, and it may be necessary to gradually implement the regular pattern over a few weeks.

●**Food avoidance** – Patients identify foods that they fear because of the belief that these foods inevitably trigger binge-eating. This belief is disconfirmed by encouraging patients to introduce a small amount of the food into a planned meal or snack when patients feel in control of their eating and capable of resisting urges to binge eat.

●**Weekly weighing** – The patient’s weight is measured at each session and plotted on a graph, and patients are encouraged to not weigh themselves at other times. This procedure addresses unusual weighing practices. Frequent weight checking is common and can lead to concern with trivial fluctuations and further restrictive dieting; other patients may avoid weighing themselves, which exacerbates their fears about weight gain and leads to further dieting. In addition, the weekly weighing demonstrates that a healthy eating pattern does not increase weight.

●**Education** – Clinicians educate patients about the:

•Syndrome of bulimia nervosa, including its clinical features, diagnostic criteria, comorbidity, course of illness, medical complications, treatment options, and prognosis

•Determinants of body weight, its natural fluctuations, and the relationship between body mass index (calculator 1) and health

•Ineffectiveness of purging (self-induced vomiting and abuse of laxatives and diuretics) in controlling weight

•Adverse physiologic effects of extreme dieting, binge-eating, and purging

●**Cues and consequences** – With the aid of the diary, cues (antecedents) for binge-eating are identified, including physiologic/nutritional and psychological pressures to eat, as well as individuals and situations that may be associated with negative feelings such as depression, anger, or anxiety. As an example, binge-eating episodes may occur while watching television or after arguments. Patients are encouraged to avoid the people, places, and situations that trigger binge-eating (stimulus control). The social and situational consequences of binge-eating are also delineated (eg, social withdrawal), as well as the resulting thoughts and feelings (eg, sense of relief). The patient is encouraged to focus upon longer-term consequences (eg, social isolation) rather than shorter-term relief of uncomfortable feelings.

●**Chains of behaviors** – Patients learn to identify problematic chains of behaviors throughout the day that can eventually lead to the bulimic behaviors of binge-eating and purging. As an example, skipping breakfast to avoid gaining weight, then eating a small lunch, and becoming very hungry in the late afternoon can result in binge-eating.

●**Alternative behaviors** – Patients should develop lists of alternative behaviors for responding to acute cues or craving for bulimic behaviors, as well as high-risk times (eg, weekends and evenings) and situations that are associated with bulimic behaviors. Especially useful are activities that are incompatible with binge-eating, such as calling someone, going on a brisk walk, or taking a shower.

●**Stress management skills **– Stress can be managed by improved communications skills and techniques such as self-encouragement, progressive muscle relaxation, and distracting oneself during stressful situations.

●**Problem solving skills **– Problem solving involves:

•Identifying the problem early

•Specifying it accurately

•Generating multiple solutions

•Considering the consequences of each solution

•Choosing one solution

•Acting upon it

●**Cognitive restructuring** – Patients are directed to examine maladaptive thoughts (cognitive distortions) about themselves (eg, “I don’t have a boyfriend because I’m so fat”) and substitute more functional thoughts (eg, “I might meet people if I join a club”). The clinician questions the validity of maladaptive thoughts and then with the patient, examines the evidence for them and discusses alternative, rational explanations for the patient’s situation. As an example, homework can include testing a faulty cognition by discussing it with friends. In addition, dysfunctional thoughts about body shape and weight are restructured by discussing the importance of shape and weight relative to other areas of life, including family, work, friends, and recreational activities.

●**Body image** – Patients learn to recognize parts of their body that are attractive and to more realistically appraise parts that are considered “ugly” or overweight.

●**Thoughts, feelings, and behaviors** – Patients may have difficulty distinguishing thoughts (cognitions) from feelings, and need to understand how they interact and result in bulimic behavior (eg, “I feel fat” is really a thought).

●**Assertiveness** – Patients are taught to assert themselves in a productive manner; this may involve role playing situations in which patients express and negotiate their needs.

●**Family meeting** – At least one session of individual CBT includes both the patient and family members (or significant others) who are regularly involved with the patient, to discuss the patient’s progress, how the family can help, and identify problems such as negative comments about the patient’s shape or weight.

●**Relapse prevention** – The last part of therapy is devoted to:

•Reviewing the patient’s progress and identifying persistent problems

•Reinforcing healthy eating and exercise habits

•Differentiating “slips” or lapses from full-blown relapses, and accepting that lapses are common and do not necessarily lead to relapses

•Discussing the patient’s goals following treatment

Variants of CBT — An enhanced form of CBT (CBT-E) for treating all eating disorders, including bulimia nervosa, has been developed [12,28,55-58]. This treatment includes additional techniques for addressing dysfunctional concerns about body weight and shape, as well as modules that address perfectionism, poor self-esteem, chronic negative affect and mood intolerance, and interpersonal difficulties. Another variant of CBT is called Integrative Cognitive Affective Therapy (ICAT), which provides additional attention to regulating negative emotions and to reducing expectations for oneself and making them more realistic (reducing “self-discrepancy”) [34]. A 19-week randomized trial compared CBT-E (21 sessions) with ICAT (21 sessions) in 80 patients with bulimia nervosa and found that four months after the end of treatment, abstinence from bulimic symptoms was comparable (23 and 33 percent of patients) [59].

Two forms of CBT-E exist. One is termed “focused,” which addresses eating disorder psychopathology in depth and includes additional modules for addressing concerns about body shape and weight. The second type of CBT-E is termed “broad”; in addition to addressing eating disorder psychopathology, broad CBT-E addresses co-occurring problems (eg, mood intolerance and interpersonal difficulties) that can interfere with response to treatment. Randomized trials indicate that the benefit of focused CBT-E and broad CBT-E are comparable:

●A 20-week trial compared the two types of CBT-E with a waiting list control condition in patients with bulimia nervosa or other specified feeding or eating disorder (n = 154) [58]. Both forms of CBT-E were superior to the control condition, and improvement of eating disorder symptoms was nearly identical for the two active treatments. The benefits of focused and broad CBT-E persisted at the 60-week follow-up assessment.

●Another 20-week trial compared focused CBT-E with broad CBT-E in patients with bulimia nervosa and comorbid borderline personality disorder (n = 50; these patients are often treatment resistant) [57]. Remission was similar for focused and broad CBT-E (44 and 40 percent of patients), and largely persisted at the six month follow-up.

Some clinicians view broad CBT-E as a more complicated treatment and thus reserve its use for treating bulimia nervosa that is accompanied by relatively severe comorbid psychopathology [58]. Some results in both randomized trials supported this approach.

Nonresponders — Treatment should be reconsidered for patients who:

●Do not adhere to treatment (eg, skip appointments or fail to complete homework) despite repeated efforts upon the part of the clinician

●Make an effort but achieve little or no progress after 10 sessions

In either situation, the patient’s overall motivation should be assessed and alternative treatments prescribed, such as an antidepressant (eg, fluoxetine) or interpersonal psychotherapy. Patients who make little progress may need a day hospital or inpatient program.

Other resources — CBT is usually delivered according to a treatment manual that standardizes the procedures to be used and content of each session [12,60-65]. In addition, information about training and conferences is available through the Association for Behavioral and Cognitive Therapies and the Academy for Eating Disorders.

EVIDENCE OF EFFICACY —

CBT delivered in person by a psychotherapist is the treatment of choice for bulimia nervosa, based upon randomized trials that consistently demonstrate good outcomes, low relapse rates, and superiority to other psychotherapies and to pharmacotherapy [5]. Many reviews concur that CBT is the best established treatment [3,4,6-8].

Evidence for the efficacy of face to face (in person) CBT for bulimia nervosa includes several randomized trials:

●A pooled analysis of five randomized trials (204 patients with bulimia nervosa) found that remission (100 percent abstinence from binge-eating) occurred in more patients who received CBT than controls who received no treatment or were placed on a waiting list (37 versus 3 percent of patients) [2].

●A pooled analysis of seven randomized trials (484 patients with bulimia nervosa) found that remission occurred in more patients who received CBT than other psychotherapies (interpersonal psychotherapy, behavior therapy, hypnosis plus behavior therapy, or supportive psychotherapy) (36 versus 22 percent) [2].

●In a series of meta-analyses (sample sizes not reported), the primary findings included the following [66]:

•A meta-analysis of four trials found that remission was more likely with therapist-led CBT than usual care or a waiting list (odds ratio 9, 95% CI 2-35). In addition, cognition improved more with CBT.

•A meta-analysis of 15 trials found that remission was more likely with therapist-led CBT than other psychotherapies (odds ratio 1.5, 95% CI 1.0-2.3). In addition, cognition improved more with CBT. Another analysis compared CBT specifically with interpersonal psychotherapy and found that reduction of binge eating and/or purging episodes was greater with CBT.

•A meta-analysis of three trials compared therapist-led CBT with pharmacotherapy and found that remission was comparable for the two groups.

In addition, a review of randomized trials concluded that the efficacy of CBT was equal or superior to relatively recent (“third wave”) behavior therapies such as schema therapy and acceptance and commitment therapy, and that CBT should retain its status as the recommended psychotherapy for bulimia nervosa [31]. Other meta-analyses of randomized trials in patients with bulimia nervosa indicate that CBT improves symptoms of depression [29] and quality of life (subjective satisfaction with one’s physical, psychological, and social functioning) [30].

Longer term studies also suggest that CBT can be beneficial for bulimia nervosa. One prospective study examined five-year outcomes in 109 patients who received eight sessions of individual CBT as part of a randomized trial [32]. Approximately 75 percent no longer met diagnostic criteria for bulimia nervosa both at the end of treatment and at the five-year assessment. However, complete cessation of binge-eating and purging over the past 12 months rose from 13 percent at one year post-treatment to 36 percent five years post-treatment.

Self-help approaches, which involve materials (eg, a structured workbook) provided to patients and/or intermittent guidance by a therapist, may also help bulimia nervosa. In three separate systematic reviews of randomized trials that compared self-help with waiting list control conditions, abstinence from binge eating was greater among patients who received self-help [67]. However, the relative efficacy of pure (unguided) self-help and self-help guided by a therapist was unclear.

CBT can also be administered online for bulimia nervosa, but the efficacy of internet-delivered CBT is not established [68].

CBT is often combined with pharmacotherapy, which usually consists of a selective serotonin reuptake inhibitor such as fluoxetine [5,7]. The efficacy of psychotherapy plus pharmacotherapy is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Treatment".)

CONTINUING CARE —

Following acute treatment with 20 sessions, clinical experience suggests that a tapered schedule of visits, for example, every other week for two months and then once a month for four months, may delay or prevent relapse. These sessions are used to consolidate gains that patients have made to reduce overvaluing body weight and shape, and to monitor binge-eating, purging, healthy eating patterns, as well as mood and social interactions.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Clinical features and diagnosis** – The core features of bulimia nervosa are excessive concern about body weight and shape, binge-eating, and inappropriate compensatory behaviors  (table 1). The initial clinical evaluation of patients with a possible diagnosis of bulimia nervosa includes a psychiatric and general medical history, mental status and physical examination, and focused laboratory tests. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis".)

●**Components of treatment** – Treatment for bulimia nervosa generally consists of nutritional rehabilitation plus psychotherapy. Nutritional rehabilitation aims to restore a structured and consistent meal pattern. Cognitive-behavioral therapy (CBT) addresses dysfunctional thoughts and problematic behaviors that maintain the disorder. Pharmacotherapy is also efficacious. (See 'Overview of treatment for bulimia nervosa' above and  "Eating disorders: Overview of prevention and treatment", section on 'Treatment' and  "Bulimia nervosa in adults: Treatment".)

●**Indications** – CBT is indicated for outpatients with bulimia nervosa who have the necessary motivation, cognitive capacity, emotional stability, and energy to participate in treatment and complete assigned tasks. Contraindications include medical instability, suicidal ideation or behavior, severe major depression, substance use disorder, psychosis, major life events or crises, and competing commitments. (See 'Indications' above.)

●**Efficacy** – CBT is the treatment of choice for bulimia nervosa, based upon randomized trials that have demonstrated good outcomes, low relapse rates, and superiority to other psychotherapies and to pharmacotherapy. (See 'Evidence of efficacy' above.)

●**Theoretical foundation** – The cognitive-behavioral model of therapy focuses upon the clinical features that maintain bingeing and purging; the core psychopathology involves problems with self-evaluation and self-esteem, such that patients judge themselves primarily in terms of body weight and shape and the ability to control them. (See 'Theoretical foundation' above.)

●**Format** – The standard format for administering CBT to outpatients with bulimia nervosa is individual treatment. CBT has also been adapted for group therapy and other formats (eg, online and supervised self-help). (See 'Format' above.)

●**Specific elements** – CBT for bulimia nervosa generally includes the following elements (see 'Therapeutic techniques and content' above):

•Treatment overview

•Commitment to change

•Self-monitoring  (table 2)

•Healthy eating pattern

•Food avoidance

•Weekly weighing

•Education

•Cues and consequences

•Chains of behaviors

•Alternative behaviors

•Stress management skills

•Problem solving skills

•Cognitive restructuring

•Body image

•Assertiveness

•Family meeting

•Relapse prevention

●**Continuing care** – Additional CBT sessions beyond acute treatment may delay or prevent relapse. (See 'Continuing care' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

We are saddened by the death of Joel Yager, MD, who passed away in December 2024. UpToDate gratefully acknowledges Dr. Yager's role as Section Editor on this topic, his tenure as one of the founding Section Editors for UpToDate in Psychiatry, and his dedicated and longstanding involvement with the UpToDate program.

# REFERENCES

* Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9:429.
* Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000562.
* Shapiro JR, Berkman ND, Brownley KA, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
* Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Psychological treatment of eating disorders. Am Psychol 2007; 62:199.
* Wilson GT, Shafran R. Eating disorders guidelines from NICE. Lancet 2005; 365:79.
* Mitchell JE, Agras S, Wonderlich S. Treatment of bulimia nervosa: where are we and where are we going? Int J Eat Disord 2007; 40:95.
* Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet 2010; 375:583.
* Hall MN, Friedman RJ 2nd, Leach L. Treatment of bulimia nervosa. Am Fam Physician 2008; 77:1588, 1592.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Work Group on Psychiatric Evaluation, American Psychiatric Association Steering Committee on Practice Guidlines. Psychiatric evaluation of adults. Second edition. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 2006; 163:3.
* American Psychiatric Association Practice Guideline for the Psychiatric Evaluation of Adults, Second Edition, 2006. http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/PracticeGuidelines_1.aspx (Accessed on July 18, 2011).
* Cooper Z, Fairburn C. Cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. In: The Treatment of Eating Disorders, Grilo C, Mitchell J (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.243.
* Crow S, Mussell MP, Peterson C, et al. Prior treatment received by patients with bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1999; 25:39.
* Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. http://guidance.nice.org.uk (Accessed on December 22, 2010).
* Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, Fourth Edition, American Psychiatric Association, Washington, D.C. 2023.
* National Institute for Clinical Excellence. Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. National Clinical Practice Guideline Number CG9, 2004. http://www.nice.org.uk/ (Accessed on January 23, 2012).
* Cassin SE, von Ranson KM. Personality and eating disorders: a decade in review. Clin Psychol Rev 2005; 25:895.
* Chen EY, Matthews L, Allen C, et al. Dialectical behavior therapy for clients with binge-eating disorder or bulimia nervosa and borderline personality disorder. Int J Eat Disord 2008; 41:505.
* Sysko R, Walsh BT. A critical evaluation of the efficacy of self-help interventions for the treatment of bulimia nervosa and binge-eating disorder. Int J Eat Disord 2008; 41:97.
* Grilo CM. Recent research of relationships among eating disorders and personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2002; 4:18.
* Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154:313.
* Rowe SL, Jordan J, McIntosh VV, et al. Impact of borderline personality disorder on bulimia nervosa. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42:1021.
* Sansone RA, Levitt JL. Borderline personality and eating disorders. Eat Disord 2005; 13:71.
* Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:757.
* Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48:977.
* NICE National Institute for Health and Care Excellence. Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical guideline 9. January 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9/ (Accessed on June 10, 2015).
* Bulik CM, Marcus MD, Zerwas S, et al. The changing "weightscape" of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2012; 169:1031.
* Murphy R, Straebler S, Cooper Z, Fairburn CG. Cognitive behavioral therapy for eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:611.
* Linardon J, Wade T, de la Piedad Garcia X, Brennan L. Psychotherapy for bulimia nervosa on symptoms of depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2017; 50:1124.
* Linardon J, Brennan L. The effects of cognitive-behavioral therapy for eating disorders on quality of life: A meta-analysis. Int J Eat Disord 2017; 50:715.
* Linardon J, Fairburn CG, Fitzsimmons-Craft EE, et al. The empirical status of the third-wave behaviour therapies for the treatment of eating disorders: A systematic review. Clin Psychol Rev 2017; 58:125.
* McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, et al. Five-year outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychol Med 2011; 41:1061.
* Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a "transdiagnostic" theory and treatment. Behav Res Ther 2003; 41:509.
* Wonderlich SA, Engel SG, Peterson CB, et al. Examining the conceptual model of integrative cognitive-affective therapy for BN: Two assessment studies. Int J Eat Disord 2008; 41:748.
* Hsu LK, Rand W, Sullivan S, et al. Cognitive therapy, nutritional therapy and their combination in the treatment of bulimia nervosa. Psychol Med 2001; 31:871.
* Polnay A, James VA, Hodges L, et al. Group therapy for people with bulimia nervosa: systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2014; 44:2241.
* Thompson-Brenner H, Glass S, Weston D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for bulimia nervosa. Clin Psychol 2003; 10:269.
* Fernández-Aranda F, Núñez A, Martínez C, et al. Internet-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: a controlled study. Cyberpsychol Behav 2009; 12:37.
* Crow SJ, Mitchell JE, Crosby RD, et al. The cost effectiveness of cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. Behav Res Ther 2009; 47:451.
* Mitchell JE, Crosby RD, Wonderlich SA, et al. A randomized trial comparing the efficacy of cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. Behav Res Ther 2008; 46:581.
* Sánchez-Ortiz VC, Munro C, Stahl D, et al. A randomized controlled trial of internet-based cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa or related disorders in a student population. Psychol Med 2011; 41:407.
* Pretorius N, Arcelus J, Beecham J, et al. Cognitive-behavioural therapy for adolescents with bulimic symptomatology: the acceptability and effectiveness of internet-based delivery. Behav Res Ther 2009; 47:729.
* Sánchez-Ortiz VC, Munro C, Startup H, et al. The role of email guidance in internet-based cognitive-behavioural self-care treatment for bulimia nervosa. Eur Eat Disord Rev 2011; 19:342.
* Wagner G, Penelo E, Wanner C, et al. Internet-delivered cognitive-behavioural therapy v. conventional guided self-help for bulimia nervosa: long-term evaluation of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2013; 202:135.
* McClay CA, Waters L, McHale C, et al. Online cognitive behavioral therapy for bulimic type disorders, delivered in the community by a nonclinician: qualitative study. J Med Internet Res 2013; 15:e46.
* Bulik CM, Marcus MD, Zerwas S, et al. CBT4BN versus CBTF2F: comparison of online versus face-to-face treatment for bulimia nervosa. Contemp Clin Trials 2012; 33:1056.
* Shapiro JR, Bauer S, Andrews E, et al. Mobile therapy: Use of text-messaging in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2010; 43:513.
* Schmidt U, Andiappan M, Grover M, et al. Randomised controlled trial of CD-ROM-based cognitive-behavioural self-care for bulimia nervosa. Br J Psychiatry 2008; 193:493.
* Striegel-Moore RH, Wilson GT, DeBar L, et al. Cognitive behavioral guided self-help for the treatment of recurrent binge eating. J Consult Clin Psychol 2010; 78:312.
* Lynch FL, Striegel-Moore RH, Dickerson JF, et al. Cost-effectiveness of guided self-help treatment for recurrent binge eating. J Consult Clin Psychol 2010; 78:322.
* Hay P. A systematic review of evidence for psychological treatments in eating disorders: 2005-2012. Int J Eat Disord 2013; 46:462.
* Mitchell JE, Pyle RL, Pomeroy C, et al. Cognitive-behavioral group psychotherapy of bulimia nervosa: importance of logistical variables. Int J Eat Disord 1993; 14:277.
* Zerwas SC, Watson HJ, Hofmeier SM, et al. CBT4BN: A Randomized Controlled Trial of Online Chat and Face-to-Face Group Therapy for Bulimia Nervosa. Psychother Psychosom 2017; 86:47.
* Laessle RG, Beumont PJ, Butow P, et al. A comparison of nutritional management with stress management in the treatment of bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1991; 159:250.
* Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109.
* Fairburn, CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders, Guilford Press, New York 2008.
* Thompson-Brenner H, Shingleton RM, Thompson DR, et al. Focused vs. Broad enhanced cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa with comorbid borderline personality: A randomized controlled trial. Int J Eat Disord 2016; 49:36.
* Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al. Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. Am J Psychiatry 2009; 166:311.
* Wonderlich SA, Peterson CB, Crosby RD, et al. A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy (ICAT) and enhanced cognitive-behavioral therapy (CBT-E) for bulimia nervosa. Psychol Med 2014; 44:543.
* Fairburn C. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, The Guilford Press, New York 2008.
* Marino J, Mitchell J. Bulimia Nervosa. In: How to Practice Evidence-based Psychiatry, Basic Principles and Case Studies, Barr Taylor C (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2010. p.253.
* Braun D. Cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa. In: Evidence-based Treatments for Eating Disorders; Children, Adolescents and Adults, Dancyger I, Fornari V (Eds), Nova Science Publishers, Inc., New York 2009. p.207.
* Campbell M, Schmidt U. Cognitive-behavioral therapy for adolescent bulimia nervosa and binge-eating disorder. In: Eating Disorders in Children and Adolescents: A clinical handbook, Le Grange D, Lock J (Eds), The Guilford Press, New York 2011. p.305.
* Touyz S, Polivy J, Hay P. Advances in Psychotherapy: Evidence-based Practice, Hogrefe & Huber Publishers, Cambridge 2008. p.43.
* Peterson C, Wonderlich S, Mitchell J, Crow S. Integrative cognitive therapy for bulimia nervosa. In: Handbook of Eating Disorders and Obesity, Thompson J (Ed), Wiley, Hoboken, NJ 2004. p.245.
* Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, Brennan L. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2017; 85:1080.
* Yim SH, Schmidt U. Self-Help Treatment of Eating Disorders. Psychiatr Clin North Am 2019; 42:231.
* Pittock A, Hodges L, Lawrie SM. The effectiveness of internet-delivered cognitive behavioural therapy for those with bulimic symptoms: a systematic review : A review of iCBT treatment for bulimic symptoms. BMC Res Notes 2018; 11:748.Topic 14746 Version 23.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройство переедания — когнитивно-поведенческая терап]]

  - [[Нервная анорексия у взрослых — фармакотерапия]]